PARIS, 27 août (Le Parisien Matin) – La chasse aux fraudeurs menée par l’Assurance-maladie devrait se concentrer davantage sur les professionnels de santé que sur les assurés, selon un rapport conjoint de l’Inspection générale des finances et de l’Inspection générale des affaires sociales daté d’octobre 2025 et rendu public cette semaine par le site Vie-publique.fr.
Les deux inspections ont estimé que ce rééquilibrage était nécessaire pour améliorer l’efficacité financière du dispositif.
Un déséquilibre pointé dans les contrôles actuels
Les auteurs du rapport ont relevé un déséquilibre entre le volume de dossiers traités et leur poids financier. Les équipes anti-fraude de l’Assurance-maladie ont consacré 30% de leur activité à des dossiers dont le préjudice était inférieur à 1 000 euros, concernant majoritairement des assurés.
A l’inverse, le document a souligné que « 3% des dossiers », qui concernent le plus souvent des professionnels de santé, « représentent 60% du préjudice total ». Les inspections ont jugé cette concentration révélatrice d’un potentiel de recouvrement sous-exploité.
Selon les derniers chiffres de la Caisse nationale d’assurance-maladie, les fraudes des professionnels de santé libéraux, ou de personnes se prétendant telles, ont représenté 73,5% des 723 millions d’euros de fraudes détectées et stoppées en 2025.
Les fraudes imputées aux particuliers ont représenté environ 16% de ce total. Le reste a concerné les établissements de santé. Le rapport a estimé que cette répartition justifiait une priorisation accrue. Il a ainsi affirmé :
« Il faut prioriser davantage les contrôles des professionnels de santé, porteurs de forts enjeux financiers, par rapport au contrôle des assurés, afin d’augmenter le rendement de la lutte contre la fraude ».
Les centres de santé champions de la fraude détectée
En 2025, le secteur des centres de santé, notamment dentaire et ophtalmologie, s’est imposé comme le premier poste de fraude détectée et stoppée, avec 138 millions d’euros. Il a été suivi par le secteur de l’audioprothèse, à 86 millions d’euros.
Les transporteurs sanitaires ont totalisé 62 millions d’euros de fraudes détectées et stoppées. Les infirmiers libéraux ont atteint 60 millions d’euros. Ces quatre secteurs ont concentré à eux seuls près de la moitié des montants détournés.
Parmi les pistes avancées, les inspections ont préconisé de resserrer les procédures liées au tiers payant, dont la généralisation a ouvert de nouvelles possibilités de fraude. Elles ont recommandé de renforcer l’obligation de présentation de la carte Vitale pour en bénéficier.
Elles ont également proposé de simplifier le processus d’imposition de pénalités financières aux professionnels pris en faute, afin de rendre la sanction plus rapide et dissuasive.
Ne pas abandonner le contrôle des assurés
Le rapport a toutefois mis en garde contre un désengagement total vis-à-vis des petits dossiers. Un tel effort de concentration « ne peut signifier l’abandon des contrôles et/ou suite sur des dossiers à faibles enjeux », a-t-il précisé.
Les auteurs ont estimé qu’un allègement trop marqué des contrôles sur les assurés pouvait entraîner une hausse « dans des proportions méconnues » des comportements frauduleux, même de faible montant.
Le rapport ne se contente pas de donner un conseil de gestion, il met le doigt sur une contradiction structurelle de l’Assurance-maladie depuis dix ans.
D’un côté, l’institution a industrialisé le contrôle des assurés. C’est plus simple, plus rapide, plus visible politiquement : vérifier une fausse déclaration d’arrêt, une attestation de domicile ou un cumul d’indemnités se fait en quelques clics et alimente les statistiques d’activité. De l’autre, elle a laissé prospérer des modèles économiques entiers construits sur la faille du tiers payant.
La généralisation du tiers payant a été une avancée sociale incontestable, mais elle a supprimé le garde-fou le plus ancien : le patient qui paye et qui vérifie.
Quand la carte Vitale suffit, la facturation devient une opération entre un professionnel et une caisse, sans que l’assuré ne voie le montant.
C’est dans cet angle mort que se sont engouffrés les centres dentaires et ophtalmologiques à but lucratif, puis l’audioprothèse après le 100% Santé. Les montants cités pour 2025 ne sont pas des dérives individuelles, ce sont des chiffres d’affaires industriels.
Prioriser les professionnels est donc rationnel financièrement, mais c’est aussi un choix politique à haut risque. Contrôler un assuré coûte peu et ne fait pas de vague.
Contrôler un centre de santé, c’est affronter des avocats, des contentieux qui durent des années, des élus locaux qui défendent l’emploi. Simplifier les pénalités, comme le recommande le rapport, est la clé : aujourd’hui la sanction arrive trop tard pour être dissuasive.
Enfin, l’avertissement final du rapport sur les petits dossiers est plus qu’une précaution. Si l’Assurance-maladie communique qu’elle ne regarde plus les assurés, le signal envoyé sera immédiat. La fraude à 800 euros est économiquement marginale, mais socialement elle mine l’acceptabilité du système au moment où l’on demande des efforts aux professionnels.