PARIS, 26 août (Le Parisien Matin) – Un rapport de l’Inspection générale des finances (IGF) et de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) publié le 29 juillet a dressé un bilan contrasté de la lutte contre la fraude à l’Assurance maladie.
Alors que les dépenses du régime général ont atteint 244,1 milliards d’euros en 2024, la fraude détectée s’est élevée à 628 millions d’euros, dont 70% imputables à des professionnels de santé ou à des usurpateurs d’identité.
Un déséquilibre entre volume et préjudice
Le rapport a mis en lumière un décalage entre le débat public et la réalité financière. Les fraudes de moins de 1 000 euros ont représenté 30% des dossiers mais moins de 1% des pertes. À l’inverse, les professionnels ou réseaux organisés ont porté plus de 80% des fraudes supérieures à 500 000 euros.
En 2024, les assurés ont concentré 52% des fraudes pour 17,3% du montant, soit 109 millions d’euros. Les professionnels ont représenté 27% des dossiers pour 68,9% du préjudice, soit 433 millions d’euros.
Face à des remboursements en 4,4 jours sans contrôle a priori et un tiers payant couvrant 95% des actes, l’Assurance maladie a déployé un contrôle après paiement opéré par les CPAM et piloté par la CNAM. Six pôles d’enquêteurs judiciaires (PIEJ) créés en 2024 ont traité les fraudes à enjeux.
« Cette organisation territoriale semble pertinente ».
A estimé l’IGF. Les effectifs ont crû de 27% entre 2020 et 2024 et
« Les moyens juridiques de l’Assurance maladie en matière de lutte contre la fraude sont globalement satisfaisants ».
A jugé l’IGAS.
La détection est passée de 219 millions d’euros en 2021 à 628 millions en 2024, mais est restée une fraction de la fraude totale estimée entre 1,4 et 1,9 milliard par an. Sur 36 000 dossiers, seules 20 000 suites contentieuses ont été engagées, dont 56% de sanctions administratives et 42% de procédures pénales. Le recouvrement n’a permis de récupérer qu’environ la moitié des sommes.
Quatre pistes pour un meilleur ciblage
Le rapport a préconisé « de renforcer le pilotage de ces actions » et « d’améliorer le ciblage des contrôles », selon l’IGF, en s’appuyant sur la science des données.
Il a proposé de réduire de moitié les 18 000 contrôles annuels visant les assurés pour réaffecter les moyens vers les professionnels, ce qui permettrait de détecter 270 à 360 millions d’euros supplémentaires. Il a jugé les méthodes actuelles « relativement basiques » et suggéré le datamining et le machine learning.
Il a préconisé « de rendre l’action contentieuse plus performante par une meilleure coordination entre les CPAM et les parquets », a rapporté l’IGAS, et de développer le contrôle automatique avant paiement et l’ordonnance numérique.
Ce rapport ne se contente pas de chiffrer la fraude, il démonte une doctrine.
Pendant des années, la communication publique de l’Assurance maladie a mis en scène le faux arrêt de travail, la carte Vitale prêtée à un proche, l’assuré fraudeur.
Politiquement, c’est vendeur. Financièrement, c’est marginal. L’IGF et l’IGAS le disent avec des chiffres froids : courir après 18 000 petits dossiers à 800 euros coûte plus cher qu’il ne rapporte.
Le vrai gisement, ce sont les facturations d’actes fictifs, les surfacturations en série, les centres de santé éphémères qui facturent 600 000 euros en trois mois puis disparaissent.
La proposition de diviser par deux les contrôles sur les assurés est explosive. Elle implique un changement culturel pour les CPAM, dont les équipes de terrain sont historiquement formées à contrôler les indemnités journalières.
Elle suppose aussi d’assumer un angle mort : expliquer à l’opinion que l’on contrôle moins les assurés pour contrôler mieux les soignants.
Le second point faible pointé est technologique. Dire que les outils de la CNAM sont « relativement basiques » est un euphémisme poli pour une institution qui brasse 244 milliards d’euros.
Aujourd’hui, la détection repose encore beaucoup sur des requêtes simples et des signalements. Demain, les rapporteurs veulent un vrai moteur de datamining capable de repérer un infirmier qui facture 90 actes par jour ou un réseau de faux ophtalmologues qui tournent sur trois régions. C’est le modèle de l’Urssaf ou de Bercy, pas celui d’une administration de remboursement rapide.
Enfin, le rapport touche au nerf de la guerre : le recouvrement. Détecter 628 millions, c’est une ligne dans un bilan. N’en récupérer que la moitié, c’est une perte sèche.
D’où l’insistance sur le contrôle a priori. Passer de deux ans à quatre mois pour facturer, imposer l’ordonnance numérique, bloquer avant de payer : c’est le passage d’une logique de gendarme qui court après l’argent à une logique de péage qui empêche la fraude de passer.